一、给定材料
材料1
2019年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》等文件的出台，标志着一场国家级的健康治理行动正在拉开帷幕。新冠肺炎疫情发生以来，作为健康中国行动基层落点的社区，在疫情防控中发挥着至关重要的作用。如何进一步促进公共卫生资源下沉社区，使其在老百姓身边持续发挥健康“守门人”作用？
65岁的崔先生近日来到家门口的北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，他的老熟人——家庭医生彭卫华早已在诊室等候。崔先生告诉记者，他患糖尿病多年，以前每次到大医院看病，大夫都不是同一个，对病情变化并不掌握，血糖时高时低，控制得不理想。4年前，崔先生在社区卫生服务中心签约了家庭医生，自此病情大有改观。
对于医患固定服务的益处，方庄社区不少居民都有同感。“我觉得最了解我的健康状况的，还是家庭医生，比我孩子们都了解。”74岁的李奶奶说。
方庄社区卫生服务中心是全国首家挂牌成立的社区卫生服务中心。2010年，作为北京市首批家庭医生式服务试点单位，方庄社区卫生服务中心以慢病管理系统为抓手，逐步规范诊疗模式，完善全科医生服务体系。经过10年发展，目前中心重点人群签约率达到90%，已经率先实现签约居民75%首诊在社区。
中心主任吴浩介绍，家庭医生服务模式有利于实现慢性病的早发现、早预警、早干预。“中心规范管理的高血压病患中，血压控制率已经超过80%。”2011年，中心与北京天坛医院建立对口支援关系，2018年组建医联体，并有效实现双向转诊，对落实社区首诊制度进行了探索。
社区公共卫生服务体系在疫情期间为建立有效的联防联控机制提供了重要支撑。疫情初期，面对社区居民的各类就诊难题，方庄社区卫生服务中心“智慧家医”一直在线，为居民答疑解惑。
“薛大夫，我家孩子有新冠肺炎密切接触史，去武汉之前就有些咳嗽，一直没好，能请您视频看一下吗？”这是疫情初期，中心中医科大夫薛武更从“智慧家医”平台收到的一条求助信息。一位湖北返京居家隔离的居民，家中6岁的孩子体温正常，但一直咳嗽，由于处在隔离期不能外出就医，家长非常焦急。
薛武更马上通过视频连线看诊，综合临床情况，诊断患儿为上呼吸道感染，建议居家用药后密切观察。随后几天，医护人员结合看诊情况，每天进行随访，3天后患儿咳嗽症状消失。患儿家长说：“疫情期间，尤其是在隔离期间能有这样细致的医疗服务，感觉很踏实。”
人员密集区域的社区防疫工作面临考验。方庄社区卫生服务中心通过移动终端应用和智能语音平台，进行居民家庭健康情况排查、返京人员健康监测随访，协助进行疫情防控和宣教，有效减轻了基层医务工作者的随访负担。
中心随访负责人何伟明介绍，中心运用智能语音随访系统与街道办事处、居委会一起，建立科学、快速、有效的群防群控体系，家医团队利用信息技术指导居家健康监测和防护，对居民进行心理疏导，提升了居民自我心理防御能力，有效消除恐慌和焦虑情绪。
“社区疫情防控要平战结合。”吴浩说，防疫工作是多学科交叉的复合体系，涉及社会方方面面，不能简单等同于预防。“社区卫生服务中心人员长期和老百姓打交道，平时除了看病，更要进行健康教育。要用平时的防治实践，让基层医务人员有机会练兵，做好公共卫生应急能力储备，战时才能随时调用。”
“强基层永远在路上。”吴浩坦言，目前中心服务能力和软硬件仍需进一步强化。“有些资源配置已难以满足需要，中心要设立预防保健科，实现妇保、儿保等服务的标准化，这需要更多方面的支持。”
在方庄社区卫生服务中心，每个全科医生都配有一名慢病护士。医生负责诊治，护士负责档案管理和追踪随访。“诊室外有一个自测小屋，供社区居民测量血压、血糖、血脂等。”中心护士王颖说，签约居民的自测数据会自动上传。护士在查看档案数据时，一旦发现指标异常，就会电话提醒对方前来检查。
“负责管理档案的护士们天天对着电脑，工作强度很大。”中心全科医师葛彩英说，避免社区医生超负荷工作的根本措施是增员，但这件事说起来难，做起来更难。
与其他社区相比，方庄社区卫生服务中心的人才流失率相对较低，但仍有一部分高学历人才熬不过低工资和对未来发展空间的担忧，选择了离开。“人都想往高处走，让基层的岗位更有吸引力，才是留住人才的根本。”葛彩英说，虽然薪资是无法忽视的重要因素，但更为关键的是如何解决社区医务人员晋升通道的问题。基层的医生很辛苦，一些思想状况并不一定能反映到决策层，比如现在对于家庭医生的继续再教育，尽管采取了很多措施，但仍然比较薄弱，需要加强。基层抱怨留不住人才的声音一直都有，这也不是一时半会能够转换。我觉得应该要利用好既有的渠道，比如医生晋升前也有下乡扶贫的要求，以前可能流于形式比较多，接下来应该做实，要加强定向培养，加快出台政策吸引本土本乡的医学毕业生回乡扎根。
吴浩认为，公共卫生是预防医学、临床医学和社会学的集合体。预防是防范传染病最好的手段，预防工作要和“健康中国”“健康社区”关联起来，进行体系化构建。
材料2
“家庭医生”式服务是指在自由选择的基础上，由家庭责任医师团队与居民家庭签订协议，为重点管理人群提供基本公共卫生服务、健康咨询等个性化服务，以及对患者进行康复指导的新型医疗服务。党的十八届三中全会后，中央明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立基层医生和居民的契约服务关系”。近日，由G省政协人资环委牵头组成的调研组在该省G市、D市实地调研，发现G省推进家庭医生式服务仍存在很多问题。
去年底，G省每万人口拥有全科医生1.1名，该省西北地区为0.66名，远低于江苏省的1.90名和浙江省的2.24名。与国家要求到2020年达到城乡居民每万人口3名全科医生的目标相差1.9名，缺口较大。近5年来，在该省西北地区新招聘的1.3万名卫生技术人员中，流失率高达39%，其中83%具有本科以上学历。
与乡村医生转岗不同，对于新进的全科医生，目前实行“5+3”培养模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范培养。省教育厅相关负责人向调研组反映，在3年规培时期，由于毕业后的再教育属于行业教育，强制性与规范性都难以达到学校教育的水准。
“在现有正规培训跟不上基层需求的情况下，对于村和社区中现有的医疗队伍，可以大加利用。”不少委员认为，可以鼓励乡镇卫生院医务人员、临床执业（助理）医师、名老中医等离退休执业医师通过培训成为服务能力较强的全科医生，提高社区医疗服务中心的医疗服务水平。
按照国家规定，家庭医生签约服务费由公卫经费、医保基金和签约者个人共同负担。但调研组走访发现，事实上，没有建立签约服务制度，这项规定难以真正落实，这使得家庭医生服务团队工作积极性受影响，部分团队服务的数量和质量停滞不前。
在G市萝岗区的九龙镇，截至今年9月，家庭医生的签约率达到69%，其中慢性病患者签约率高达75%。但调研组发现，与之相对的是，签约的居民并不用提供服务费。在签约服务协议书中，记者发现，家庭医生团队需要提供12项服务，但居民一方的义务只有将自己的身体健康状况及变化情况及时告知家庭医生团队而已，并无经济支出。
而这一现象并不是个例。在调研中，有不少全科医生向调研组反映：目前提供的一些服务免费，包括医疗设备的损耗费、医疗团队的交通费等，原本以为额外的医疗服务能够有对价支付，却变成了基层医生一方的负担。
在该省西北地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构卫生技术人员中，本科以上学历者占4.9%，副高以上职称者仅占0.8%，远低于珠三角地区的22.2%和2.6%。
“现在老百姓对于基层的家庭医生还不够信任，一碰到危重病，老百姓就会怕。因此基层医生首先必须要有一定的临床经验，面对日新月异的医学进步，医生的继续教育万万不能断。”省政协常委、中山大学附属第三医院神经病学科教授胡学强表示，对于基层医生的继续教育，需要制定长远计划，否则无法应对社区各种患者复杂的病情。
“职称制度改革如果不推行，就根本无法把家庭医生和全科医生建设往前推。”胡学强强调，在原有的医学职称评审制度中，一要有课题，二要有文章，而这些对于基层医生而言都“难于上青天”。
对此，部分调研员建议“对于全科医生的职称，我觉得可以区别于主治医师、副主任医师、主任医师这样的晋升序列，探索建立一、二、三、四级这样的晋升通道。”“在职称评定上，省相关部门确实有职权，应该加快推进基层医疗卫生技术人员的职称评审制度改革。”
“确立起家庭医生式服务，可以说是医改期望的最终结果，但立起家庭医生的先决条件是要将‘基层首诊、双向转诊’的分级诊疗体系打通。”据陈怡霓介绍，从今年初开始，G市通过推进组建区域医疗联合体的形式，尝试探索建立有效的双向转诊工作机制和医保政策导向的社区首诊制。
即便如此，委员们在走访中发现，打造分级诊疗体系工作并不顺畅。比如在G市，尽管医保不断加大对基层的倾斜，但从实际就医数据来看，就医行为仍主要倾向大医院，就医习惯未发生根本转变，“G市门诊选定医疗机构规定比北京、上海严格，但基层急诊就医人次比例仍低于北京、上海，而这不是医保政策所造成。”
其中的原因有很多，例如目前的基层医疗机构药品种类尚不能满足参保人的就医需求。虽然基层医疗机构全部配备使用基本药物并实施零差率销售，但采购的基本药物品种不能满足参保人就医需求，特别是缺少儿科用药、专科用药。另外部分大医院的药品品种与基层医疗机构并不相同，导致大医院制定的诊疗方案不能在基层执行，造成原在基层就医的患老年病、慢性病的参保人又返流至大医院。在强化建立“基层首诊、分级诊疗”的就医格局上，还有多大的政策可为空间？对此，调研组认为，应该充分利用好城乡医保资金这一杠杆，科学设计报销比例及医疗机构分级报销标准。
材料3
52岁的河北省参保居民张女士，自2018年1月以来，因治疗癌症先后24次在北京协和医院住院，共花费24.75万元，其中医保支付17.56万元，报销比例达到70.95%。
早在2017年，河北与北京两地就接入了国家异地就医结算平台，在此基础上，京津冀又签署了医疗保障协同发展合作协议。河北将天津3家、北京15家优质医疗机构纳入医保定点，与省内住院同标准、同待遇。协议签署后，当地很快开通了与北京的直接结算，2019年7月，还开通了网上备案，让像张女士这样的居民看病报销更加便利。
“对于我这种需要经常异地看病的人来说，医保就像是保护伞，也是及时雨，我给医保点赞。”张女士说。从看病靠自己到全民有医保，异地就医从跑腿垫资到直接结算，张女士的经历正是我国医保发展的真实写照。
今年57岁的上海市居民姜女士，患有慢性乙型肝炎近20年，一直服用拉米夫定片。2019年初，因对拉米夫定产生耐药性，医生建议姜女士服用恩替卡韦分散片，商品名润众，每盒价格为311.87元。由于价格较高，这笔药费对姜女士来说，成为不小的负担。
但让姜女士惊喜的是，2019年3月22日在医院买药时发现，润众降价了，仅为17.36元，比之前降低了90%以上。原来，国家对该药品组织了集中采购，药价得以明显下降。姜女士顿时觉得负担轻了，与慢性肝炎斗争的信心大大增强。
其实，大幅降价的不止恩替卡韦分散片，还有治疗腹泻的蒙脱石散、抗生素头孢呋辛酯片、降压药厄贝沙坦片……2019年以来，这些老百姓常用的药品通过国家组织集中带量采购，平均降价幅度超过一半以上。
材料4
电影《我不是药神》的故事改编自一个叫做陆勇的慢粒白血病患者因为“代购”印度仿制药“格列卫”而被审讯的真实事迹。该电影的背后反映出抗癌药单价高，用量多，患者面临“不吃就是看着病情恶化，吃就是倾家荡产”的两难处境。
如今，包括“格列卫”这些抗癌药通过专项谈判进入医保，价格大幅降低，大大减轻了患者的负担，更多的患者买得起用得起了。
除了抗癌药，在2019年新一轮医保目录调整中，在常规准入阶段，国家基本药物、慢性病、罕见病、儿童用药等148个品种进入医保，品种更全面。滥用明显、价值不高的154个品种被调出目录。在谈判准入阶段，一部分临床价值较高、但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，通过谈判降到“平民价”、全球最低价进入医保，平均降幅达到60.7%。
结构优化后的目录更实用，保障能力更强，更贴合人们的用药需求。据估算，一些谈判药品纳入报销后，患者个人负担将降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下。
好药多、品种全，医保目录让人“爱不释手”。这正是国家医保作为“超级买手”的强大功能，也是我国医保发挥中国特色的制度优势所在，未来还将不断升级完善，造福全体人民。
我国用20年时间，建起了世界上最大的基本医疗保障体系。跨省异地就医直接结算、药品集中采购、医保目录调整……医保制度日益健全，人民的医疗服务需求大幅释放，群众就医负担持续大幅减轻，全民健康水平显著提升。13亿多中国人看得起病、用得起药，大病、慢病患者有新药、特效药，贫困患者被资助参保，因病致贫、返贫人口减少到100多万人。我国发挥制度优势，创造了今日的奇迹。我国坚持以人民健康为中心，一个更高质量、更可靠的全民医疗保障体系正在完善。
二、回答问题
【试题一】
请对“给定材料1”进行归纳，谈谈社区健康工作可以从中得到哪些启示。（20分）
要求：紧扣资料，内容具体；语言流畅，逻辑性强；150字左右。
【试题二】
根据“给定材料2”，针对G省“家庭医生”式服务存在的问题，拟定一份调研报告的内容要点。（30分）
要求：内容全面，要点明确，条理清晰，表达简洁； 400左右字。
【试题三】
医保关乎每一个群众的健康和幸福，正如“给定材料3”中张女士所说，“医保就像是保护伞，也是及时雨”。请你结合对这句话的理解，联系实际，自拟标题，写一篇文章。（50分）
要求：观点明确，见解深刻；不拘泥于给定资料；思路清晰，语言流畅；800字左右。
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